Au CHU de Lyon, « aucune remise en question et un retour en arrière »

Il y a deux semaines, 29 professeurs de médecine des Hospices Civils de Lyon (HCL) ont rejeté bruyamment le projet de budget 2015 (oui 2015 alors que nous sommes déjà mi-2015) de leur institution. Pour inédite qu’elle soit, cette démarche n’a rien d’une révolte en interne, et on devine même qu’elle se fait main dans la main avec la direction des HCL puisqu’elle est complaisamment reprise sur leur site officiel.

À première vue, comment ne pas s’émouvoir que de telles élites se trouvent ainsi contraintes d’exposer au public les difficultés financières d’un établissement de pointe ? Mais au-delà du respect qu’inspirent leurs titres, leur tribune, publiée dans Le Monde, est avant tout une belle collection de poncifs et de superlatifs de tout ordre, quelques euphémismes et travestissement de la réalité, dont je ne relève ici que les plus caractéristiques :

• « maintenir l’excellence » (expressions écrites 3 fois), parce qu’au CHU, on fait forcément de l’excellence, c’est comme ça, on a pas besoin de le démontrer, et il faut lire en creux que les autres acteurs de la santé ne font pas de l’excellence ou n’en font pas autant ;
• « optimisation » (2 fois), « efficience » (2 fois) parce que dans le monde de la santé d’aujourd’hui, il n’y a que les HCL qui se sont résignés à optimiser les moyens, personne d’autre n’y a encore pensé ou osé le faire ; ou n’est-ce pas plutôt que cette « révolution » n’a atteint que récemment le CHU alors qu’elle est le quotidien de toute entreprise depuis toujours ?
• « revalorisation salariales décidées par les pouvoirs publics » ; là c’est un vil mensonge puisque le point d’indice (élément princeps du calcul de la rémunération de la fonction publique) est figé depuis 2011 ;
• « situation financière dégradée » ; on est plutôt dans l’euphémisme (881 M€ de dette en 2014, jamais à l’équilibre financier depuis plus de 20 ans) ;

On pourrait prolonger la liste mais globalement, ce qui transpire à chaque ligne, c’est que les efforts (réels) du CHU sont mal vécus, que la « révolution culturelle » (réelle mais encore bien jeune) n’est pas digérée.

De nombreuses structures bien plus efficaces que le CHU

Après des années d’indifférence à l’économie réelle, de protection par les subventions et aides exceptionnelles, le CHU de Lyon découvre lentement et dans la douleur la réalité du monde, le quotidien de tous les établissements de santé de droit privé et même de toutes les entreprises privées : pour équilibrer les dépenses et les recettes, il faut être prêt non seulement à des efforts (X 5) mais aussi à des sacrifices (X 0), des remises en question (X 0).

Au lieu de tout cela, les trois demandes formulées consistent toutes à invoquer la puissance publique pour :

• « réaliser des opérations de restructuration d’ampleur » ; alors que tous les établissements privés doivent autofinancer leurs investissements et rénovations et que les HCL ont déjà reçu 95 M€ d’aide de l’État pour la rénovation en cours de l’hôpital Édouard Herriot ;

• « infléchir le modèle de financement » ; en clair, comme la tarification à l’activité tourne en leur défaveur, il faut changer le modèle de financement plutôt que changer le CHU, donc dans le contexte actuel de croissance en berne, prendre aux autres établissements pour financer le CHU ; la tarification à l’activité (T2A) est certes perfectible mais elle a au moins le mérite de s’imposer équitablement à tous ;

• « préciser la place des CHU et leur rôle », à rapprocher du paragraphe précédent où ces pontes se désespèrent de la co-existence de nombreuses structures hospitalières… en oubliant au passage que nombre d’entre elles sont infiniment plus dynamiques et efficientes. Le CHU vise ici bien plus les ESPIC (Établissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif, anciennement établissements privés à but non lucratif, ce sont globalement les établissements mutualistes, les Centres de Lutte contre le Cancer/CLCC, les établissements associatifs ou confessionnels, …) que les centres hospitaliers territoriaux. Quand les seconds ne lui font guère d’ombre, les premiers réussissent la prouesse de remplir peu ou prou les mêmes missions que les CHU, aux mêmes tarifs, et démontrent ainsi leur capacité à évoluer dans un contexte budgétaire très contraint. Un exemple bien gênant pour le CHU puisqu’il expose un peu trop les limites de leur raisonnement et de leurs arguments.

Le parallèle avec la Grèce est bien tentant même s’il est évidemment simpliste et désobligeant pour les Grecs.

« Je suis né au CHU, temple de l’autosatisfaction »

Comme tous les médecins, je suis « né » au CHU puisqu’il a un rôle ultra-dominant dans la formation des médecins. Étudiant hospitalier, puis interne et chef clinique au CHU de Lyon, j’ai passé une bonne dizaine d’années à le voir fonctionner de l’intérieur, pensant longtemps que c’était le meilleur modèle… Essentiellement parce que je n’en connaissais pas d’autre et que l’autosatisfaction doublée d’un snobisme non dissimulé vis-à-vis des autres établissements de santé y règne en maître.

Le CHU est le temple de la pensée unique puisque ses cadres et dirigeants n’ont globalement que deux profils de formation : l’école de Rennes pour les non médecins, la filière hospitalo-universitaire avec agrégation pour les Professeurs des Universités (PUPH). Les praticiens hospitaliers qui assurent 90% de l’activité de terrain et une part non négligeable de l’activité de pointe au CHU sont sensiblement inexistants dans la hiérarchie hospitalière. Seule la caste des PUPH a en pratique accès aux postes clés.

Parce qu’au début de leur carrière ces PUPH ont effectivement démontré un niveau d’excellence scientifique, ils se voient reconnus par extension des capacités de management, de gestion, de vision stratégique…

Et cela de façon définitive, sans jamais aucune réévaluation ou remise en question, même s’ils s’endorment sur leurs lauriers, s’enferment dans un placard voire même démontrent leur incapacité managériale totale dès leur bâton de maréchal en poche.

Aucune mesure interne d’évaluation et de maintien de l’excellence

Et c’est bien là le drame de toute la fonction publique hospitalière : les entretiens annuels d’évaluation, les primes d’objectifs, les revalorisations au mérite, les sanctions sont virtuellement absents tant chez les cadres que chez les médecins. Les mauvais peuvent survivre tranquillement dans le système au vu et au su de tous leurs pairs. Ceux qui veulent aller de l’avant se découragent.

Qui donc se permet aujourd’hui d’invoquer le maintien de « l’excellence » du CHU alors qu’aucune mesure interne d’évaluation et de maintien de cette excellence n’existe ? Et quel directeur de CHU a-t-il jamais vu sa carrière se terminer en raison des mauvais résultats financiers de l’établissement qui lui était confié ?

Les pratiques comptables de la fonction publique ne sont pas non plus appropriées à la gestion de ce qui est au final une grosse entreprise (23000 employés au CHU de Lyon). Un système dans lequel on ne pratique ni les provisions ni les dotations aux amortissements est un gage d’impéritie.

Plutôt que de céder au lobbying et au catastrophisme des élites hospitalo-universitaires, la Ministre de la santé ferait sans doute mieux de s’inspirer des modèles qui fonctionnent. Ce n’est pas en nivelant par le bas (dans plusieurs villes, l’absorption d’ESPIC, CLCC en particulier, par le CHU est en bonne voie voire déjà consommée) mais en changeant le modèle et en élevant le niveau d’exigence que l’on sauvera le CHU.

Allons vers un modèle privé à but non lucratif

Le CHU n’a pas besoin de plus de moyens financiers, il a avant tout besoin d’une révolution de son fonctionnement. Il doit évoluer, et vite, vers un modèle privé à but non lucratif, pour lui donner à la fois de la flexibilité et le responsabiliser, instaurer des évaluations régulières, des objectifs quantifiés pour la totalité de son encadrement (voire la totalité de son personnel), débouchant effectivement sur des primes ou des sanctions.

L’« excellence » ne se décrète pas ; on ne doit plus pouvoir l’invoquer parce qu’elle est dans les missions mais seulement parce qu’elle est régulièrement démontrée.

Parallèlement, le modèle de financement de la santé doit effectivement évoluer, non pas pour satisfaire les caprices du CHU mais pour prendre en compte globalement le financement de l’innovation (la T2A est de fait totalement inappropriée aux activités de pointe), et l’appliquer à toute structure qui parvient à innover, quel que soit son statut ou son rang.

Et on verra bien alors où se situe l’excellence ! Peut-être au CHU, peut-être ailleurs, mais au moins, les patients et les finances publiques y trouveront-ils leur compte.